概要

さまざまな前駆蛋白から生じた不溶性アミロイド線維が末梢神経・自律神経・心・腎・消化管などに沈着し、機能障害をきたす疾患群。脳神経内科では、長さ依存性の感覚運動性多発ニューロパチーに高度な自律神経障害を伴う「アミロイドニューロパチー」が問題になる。主な病型はトランスサイレチン（transthyretin: TTR）型 ── 遺伝性 ATTRv（旧・家族性アミロイドポリニューロパチー〈FAP〉）と野生型 ATTRwt ── と、免疫グロブリン軽鎖による AL 型。ほかに、慢性炎症（関節リウマチ・慢性感染・自己炎症性疾患など）に続発して血清アミロイド A が沈着する AA 型（反応性）もあるが、末梢神経障害はまれで腎障害（蛋白尿・ネフローゼ）・消化管が主体。ATTRv は本邦では熊本・長野などの集積地に加え、近年は非集積地・高齢発症の孤発例も増えている。診断は生検でのアミロイド証明（コンゴ赤染色・偏光顕微鏡）＋前駆蛋白の型判定が要。ATTRv には TTR 四量体安定化薬（タファミジス）や核酸医薬（パチシラン・ブトリシラン・イノテルセン）が登場し、早期診断・治療で予後が大きく変わる時代になった。AL は血液悪性腫瘍に準じた治療を要し、見逃すと予後不良。指定難病 28（全身性アミロイドーシス）。

代表症候

サブタイプ

Clinical Pearls

• 💡「進行性の長さ依存性ニューロパチー＋高度な自律神経障害＋体重減少」を見たらアミロイドを疑う — 温痛覚優位・心症状・両側手根管も手がかり
• 💡IVIg が効かない「CIDP」では ATTRv を疑う — 生検・TTR 遺伝子を検討し、誤診で治療機会を逃さない
• 💡家族歴がなくても ATTRv はある — 非集積地・高齢・孤発例が増えている
• 💡アミロイドを証明したら必ず型判定 — ATTR か AL かで治療が正反対。AL は緊急で血液内科へ
• 💡ATTRv は治療できる時代 — タファミジス（安定化薬）と核酸医薬（パチシラン・ブトリシラン・イノテルセン）。早期診断が予後を変える

症候学

ピットフォール

• ⚠CIDP と誤診し IVIg を続ける — ATTRv は左右対称性・進行性ニューロパチーで CIDP に似て、まれに脱髄様の伝導所見も示す。IVIg 不応・高度な自律神経障害・体重減少・心症状・家族歴があれば ATTRv を疑い、生検・TTR 遺伝子を検討する
• ⚠AL を見逃す — AL は数ヶ月で心・腎不全に至り予後不良。M 蛋白（免疫固定・遊離軽鎖比）を検索し、疑えば速やかに血液内科へ
• ⚠孤発・晩発の ATTRv を除外してしまう — 家族歴がなくても ATTRv はある（非集積地・高齢発症・孤発例が増加）。家族歴がないことを除外根拠にしない
• ⚠骨シンチだけで ATTR と決める — 骨シンチは AL でも心集積しうる。必ず AL を除外（FLC・免疫固定）してから非生検 ATTR 診断とする
• ⚠型判定を省く — アミロイドを証明しても型を確定しなければ治療を誤る。免疫染色・質量分析で前駆蛋白を必ず同定する
• ⚠M 蛋白があっても AL と即断しない — 高齢者は MGUS の合併が多く、「M 蛋白陽性でも実はアミロイドは ATTR」が起こる。血清 FLC/免疫固定の結果と組織の型判定を必ず突き合わせる