脳神経内科学習支援
感染症・炎症

クリプトコッカス髄膜炎✓ 監修済み

発症様式: 亜急性。数日〜数週間かけて頭痛・微熱・倦怠感が進行する。免疫不全者では急速に悪化することもあるが、髄膜刺激徴候が目立たず「無菌性髄膜炎」と誤られやすい。

概要

莢膜を持つ酵母様真菌 Cryptococcus による亜急性の髄膜炎（髄膜脳炎）。真菌性髄膜炎の代表で、Cryptococcus neoformans は HIV/AIDS など細胞性免疫低下者に多く、Cryptococcus gattii は健常者にも髄膜炎や腫瘤（cryptococcoma）を起こす。数日〜数週の頭痛・微熱で進行し、髄膜刺激徴候は乏しいことがある。頭蓋内圧上昇が予後を左右し、抗真菌薬（L-AMB＋フルシトシン→フルコナゾール）と連日の髄液排液が治療の二本柱。

代表症候

亜急性の頭痛・発熱（髄膜刺激徴候は乏しいことがある）頭蓋内圧上昇が予後を左右（視力・聴力・意識障害の主因）免疫不全（HIV/AIDS〈CD4<100〉・移植・ステロイド等）に多いが、C. gattii は健常者にも発症髄液クリプトコックス抗原（CrAg）・墨汁染色・真菌培養で診断（マルチプレックス PCR は迅速だが偽陰性に注意）治療は L-AMB＋5-FC 導入 → フルコナゾール地固め・維持の 3 相補助ステロイドは有害、HIV では ART を遅らせる

サブタイプ

Cryptococcus neoformans

最も多い起因菌。細胞性免疫の低下（HIV/AIDS〈CD4<100〉・臓器移植・ステロイド/免疫抑制薬・血液悪性腫瘍・肝硬変・サルコイドーシス・糖尿病）を背景に発症

免疫不全者が中心（基礎疾患のない例もある）

  • -鳩の糞など環境に広く存在
  • -播種性感染・真菌血症を伴いやすい
  • -莢膜多糖が免疫回避に働く
Cryptococcus gattii

免疫正常者にも髄膜炎・脳/肺の腫瘤（cryptococcoma）を起こす

健常者を含む

  • -ユーカリ等の樹木に関連し、太平洋岸北西部・熱帯に多い
  • -腫瘤形成・治療反応不良の傾向
  • -抗 GM-CSF 自己抗体を持つ健常者の発症が知られる

Clinical Pearls

  • 💡免疫不全者の遷延する頭痛 → 髄液 CrAg・墨汁染色・真菌培養を出す
  • 💡腰椎穿刺では必ず開放圧を測り、高ければ連日排液 ── ICP 管理が生命線
  • 💡血清 CrAg 陽性なら腰椎穿刺で髄膜炎を精査する
  • 💡補助ステロイドは有害（CryptoDex）、HIV では ART を 4〜6 週遅らせる（COAT）

症候学

頭痛・発熱（亜急性）

数日〜数週の持続する頭痛が最多。微熱・倦怠感・悪心を伴う。

臨床的意義: 緩徐な経過のため見逃されやすい。免疫不全者の遷延する頭痛ではクリプトコッカスを疑う。
頭蓋内圧上昇の徴候

頭痛の増悪、視力低下・複視、乳頭浮腫、悪心・嘔吐、意識障害。聴力低下をきたすこともある。

臨床的意義: ICP 上昇が本症の主要な予後規定因子。開放圧の測定と髄液排液が必須。
髄膜刺激徴候（乏しいことがある）

項部硬直・Kernig 徴候は明らかでないことが多い。

臨床的意義: 髄膜刺激徴候が軽微でも否定できない。疑ったら躊躇せず腰椎穿刺を行う。
脳神経麻痺・巣症状（cryptococcoma）

脳神経麻痺、片麻痺、痙攣。C. gattii では腫瘤（cryptococcoma）による巣症状が出やすい。

臨床的意義: 腫瘤形成例は治療期間が長くなり、外科的対応を要することがある。

ピットフォール

  • ⚠亜急性/「無菌性」髄膜炎で CrAg・墨汁染色・真菌培養を出さず見逃す
  • ⚠腰椎穿刺で開放圧を測らない・下げない ── ICP 上昇が視力障害・死亡の主因
  • ⚠免疫正常だからと除外する（C. gattii・抗 GM-CSF 抗体を持つ健常者の発症がある）
  • ⚠高度免疫不全では髄液が乏細胞のことがあり、軽症と誤る
  • ⚠補助ステロイドを安易に使う（CryptoDex で有害）。HIV で ART を早く始めすぎない（IRIS・死亡増加）
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出典: 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014（日本医真菌学会）. / Perfect JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322. / Boulware DR, et al. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014;370(26):2487-2498. / Beardsley J, et al. Adjunctive dexamethasone in HIV-associated cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2016;374(6):542-554.