概要

細菌が髄腔内に侵入し髄膜・くも膜下腔の急性化膿性炎症をきたす神経救急疾患。頭痛・発熱・項部硬直・意識障害を主徴とし、数時間〜数日で急速に進行する。日本では成人で肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）が最多で 16-49 歳の免疫正常成人で 60% 以上を占め、次いで髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）、50 歳以上ではリステリア菌（Listeria monocytogenes）が加わる。インフルエンザ菌 b 型（Haemophilus influenzae type b: Hib）・小児用肺炎球菌結合型ワクチン（pneumococcal conjugate vaccine: PCV）導入後、小児の起因菌構成は大きく変化した。診断確定を待たず経験的抗菌薬を 1 時間以内に開始することが転帰を左右する。2026 年、日本神経学会・日本神経感染症学会から『細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン 2026』（南江堂）が発刊され、本エントリはこれを主軸に整理する。

代表症候

Clinical Pearls

• 💡【Time is brain】細菌性髄膜炎を疑ったら 1 時間以内に経験的抗菌薬とデキサメタゾンを開始 — 確定診断・CT・LP を待たない
• 💡採血・血液培養 2 セット → デキサメタゾン → 抗菌薬 → CT/LP の順で並行する
• 💡抗補体薬（エクリズマブ・ラブリズマブ）使用者の発熱は、髄膜炎症状の有無を問わず第 3 世代セフェムを即時開始する（GL 2026）
• 💡50 歳以上・免疫不全・妊婦・新生児ではリステリア菌を意識してアンピシリンを必ず追加
• 💡デキサメタゾンは肺炎球菌髄膜炎で予後改善のエビデンス — リステリア菌判明時は中止、頭部外傷・術後例には推奨しない
• 💡グラム染色・FilmArray 陰性でも細菌性は除外できない — 培養・感受性結果でデエスカレーション
• 💡退院前後の聴力評価（特に小児・若年成人）を忘れない
• 💡髄膜炎菌髄膜炎では接触者の予防投与と公衆衛生当局への届出を忘れない

症候学

ピットフォール

• ⚠【最重要】CT 撮像・LP・培養結果待ちで抗菌薬投与を遅らせない — 採血後すぐに経験的抗菌薬とデキサメタゾンを開始、CT・LP は並行
• ⚠古典的三徴（頭痛・発熱・項部硬直）が揃うのは約 44% — 1 つでも該当すれば積極的に疑う
• ⚠Jolt accentuation の感度は初期報告（約 97%）よりも後続研究で 21-66% と幅があり、陰性で除外できない
• ⚠高齢者・免疫不全者・抗補体薬使用者では典型的な髄膜刺激徴候・発熱が乏しい — せん妄・意識変容のみで疑う
• ⚠抗補体薬（エクリズマブ・ラブリズマブ）使用者は侵襲性髄膜炎菌感染症リスクが 1,000-2,000 倍 — 発熱時は髄膜炎症状の有無を問わず第 3 世代セフェムを即時開始
• ⚠リステリア菌髄膜炎では第 3 世代セフェムが無効 — 50 歳以上・免疫不全・妊婦・新生児ではアンピシリンを必ず追加
• ⚠デキサメタゾン併用は抗菌薬「前」または同時開始が原則 — 後追いではエビデンス支持が乏しい。リステリア菌判明時は中止
• ⚠肺炎球菌の薬剤耐性化（PRSP・メロペネム耐性 18.2%）— セフェムまたはメロペネムいずれの場合もバンコマイシン併用が GL 2026 推奨
• ⚠頭部外傷・脳脊髄液漏・脳室シャント・術後では緑膿菌・耐性菌のカバーが必要
• ⚠退院前後の聴力評価を忘れない — 約 14% で残存、早期介入で QOL に直結
• ⚠接触者の予防投与（chemoprophylaxis）— 髄膜炎菌髄膜炎では家族・濃厚接触者にリファンピシン・シプロフロキサシン・セフトリアキソンを投与
• ⚠FilmArray 陽性でも培養・感受性は別途必須 — 耐性遺伝子・薬剤感受性は判別できない