脳神経内科学習支援
変性疾患

多系統萎縮症（MSA）✓ 監修済み

発症様式: 潜行性。中年以降（50〜60 歳代）に発症し、緩徐だが Parkinson 病より速く進行する。自律神経障害（起立性低血圧・頻尿/尿失禁・男性の勃起障害）が初発〜早期に目立つのが特徴。RBD は発症前から出現しうる。生命予後は喉頭喘鳴・早期の高度自律神経障害・嚥下障害で不良となり、生存期間中央値は概ね 6〜10 年とされる。

概要

αシヌクレインがオリゴデンドログリアの細胞質内に蓄積（glial cytoplasmic inclusion: GCI、Papp-Lantos 小体）することを特徴とする孤発性の神経変性疾患（multiple system atrophy: MSA）。自律神経障害を軸に、L-ドパ反応性に乏しいパーキンソニズム（MSA-P）と小脳性運動失調（MSA-C）が加わる。優位な運動症状で MSA-P／MSA-C に分けるが、両者は連続体で経過中に重なる。日本を含むアジアでは MSA-C が多く、欧米では MSA-P が多いという地域差がある。診断は 2022 年に改訂された MDS 診断基準（Wenning 2022）に基づく。喉頭喘鳴（stridor）と睡眠時無呼吸による突然死が予後を規定し、Parkinson 病との鑑別（MIBG 心筋シンチ・red flags）が実務の要。指定難病 17。

代表症候

自律神経障害（起立性低血圧・排尿障害・勃起障害）が早期から前景L-ドパ反応性に乏しいパーキンソニズム（MSA-P）小脳性運動失調（MSA-C）喉頭喘鳴（stridor）・睡眠時無呼吸 — 突然死の原因REM 睡眠行動異常症（RBD）の高頻度合併

サブタイプ

MSA-P（パーキンソン型）

欧米で多い病型。Parkinson 病との鑑別が最大の課題

  • -無動・固縮を主体とするパーキンソニズム。安静時振戦は PD より目立たず、姿勢時・動作時のジャーキーな振戦が出やすい
  • -L-ドパ反応性は乏しい（一部で部分反応、多くは一過性）
  • -頭部 MRI で被殻の萎縮・T2 での被殻外側縁の高信号（slit-like hyperintensity）
MSA-C（小脳型）

日本を含むアジアで多い病型。孤発性の小脳失調症の鑑別で重要

  • -小脳性の歩行・四肢失調、構音障害、眼球運動障害
  • -頭部 MRI で橋の十字徴候（hot cross bun sign）、中小脳脚の萎縮・高信号、小脳・橋萎縮
  • -孤発性で非遺伝性の脊髄小脳変性症として発症し、経過中に自律神経障害・錐体外路症状が加わる

Clinical Pearls

  • 💡喉頭喘鳴・睡眠時無呼吸を必ず問診する — MSA の突然死の最大要因で、拾えば介入できる。「昼間の呼吸は問題ない」で安心しない
  • 💡早期からの自律神経障害（起立性低血圧・排尿障害・勃起障害）＋ L-ドパが効きにくいパーキンソニズムは MSA を疑う最大の手がかり
  • 💡MIBG 心筋シンチで PD/DLB と分ける — MSA では保たれ、PD/DLB では低下する。DAT スキャンは変性の有無しか分からず病型は決められない
  • 💡姿勢が鑑別を語る — MSA は首下がり（antecollis）、PSP は頸部後屈（retrocollis）、PD は前傾
  • 💡孤発性・成人発症の小脳失調を見たら MSA-C を念頭に置き、自律神経障害と橋の十字徴候を確認する

症候学

自律神経障害

起立性低血圧（失神・転倒・立ちくらみ）、排尿障害（尿意切迫・頻尿・尿失禁・残尿・尿閉）、男性の勃起障害、便秘、発汗低下。排尿障害・勃起障害は初発症状のこともある

臨床的意義: MSA を貫く中核症状で、MDS 基準の中心。早期からの高度な自律神経障害は Parkinson 病との鑑別点であり、生命予後にも関わる
パーキンソニズム（MSA-P）

無動・固縮主体。安静時振戦は乏しく、姿勢/動作時のジャーキーな振戦。L-ドパ反応性に乏しい

臨床的意義: PD より進行が速く、L-ドパ反応が乏しい点が鑑別の手がかり。L-ドパ誘発性の口下顎ジストニアも支持所見
小脳性運動失調（MSA-C）

歩行失調・四肢失調・小脳性構音障害・眼球運動障害（注視方向性眼振・断綴性追従）

臨床的意義: 孤発性・成人発症の小脳失調では MSA-C を念頭に置く。遺伝性 SCD・二次性失調の除外が必要
喉頭喘鳴（stridor）・睡眠時無呼吸

声帯外転障害による吸気性喘鳴。夜間・睡眠時に出やすい。閉塞性・中枢性の睡眠時無呼吸も合併しうる

臨床的意義: 上気道閉塞・突然死の原因となる最重要合併症。MSA を疑う red flag でもある。夜間の異常呼吸音を必ず問診する
REM 睡眠行動異常症（RBD）・その他

RBD（夢の演技行動）を高頻度に合併し発症前から出現しうる。情動失禁（強制笑い・強制泣き）、抑うつも多い

臨床的意義: RBD はシヌクレイノパチーの前駆・支持所見。情動失禁は red flag のひとつ

ピットフォール

  • ⚠喉頭喘鳴（stridor）・睡眠時無呼吸を見逃さない — 突然死の原因。夜間の異常呼吸音を必ず問診し、疑えば睡眠検査・喉頭評価へ
  • ⚠Parkinson 病との鑑別 — L-ドパ反応性の乏しさ・早期の自律神経障害・red flags（頸部前屈・情動失禁・冷たい手足）。MIBG は MSA で保たれ PD/DLB で低下
  • ⚠孤発性・成人発症の小脳失調では MSA-C を念頭に — 遺伝性 SCD・二次性失調を除外する
  • ⚠起立性低血圧の治療は臥位高血圧を招く — 昇圧薬は就寝前を避け、臥位・立位で血圧をモニター
  • ⚠排尿障害に安易に抗コリン薬を使わない — 残尿を来しやすい。まず残尿測定、多ければ清潔間欠導尿、過活動には β3 刺激薬
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出典: Wenning GU et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord 2022;37:1131-1148. / Gilman S et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008;71:670-676. / 日本神経学会監修『脊髄小脳変性症・多系統萎縮症診療ガイドライン 2018』（南江堂）. / 難病情報センター「多系統萎縮症（指定難病 17）」.