脳神経内科学習支援
中枢神経の自己免疫性疾患

多発性硬化症（MS）✓ 監修済み

発症様式: 亜急性（数日〜数週で進行）。再発は急性〜亜急性に発症し、数週〜数ヶ月で部分的または完全に寛解する。RRMS が長期化すると二次進行型（secondary progressive MS: SPMS）に移行することがある。

概要

多発性硬化症（multiple sclerosis: MS）は中枢神経系（脳・脊髄・視神経）の慢性炎症性脱髄疾患である。空間的多発性（複数の病変部位）と時間的多発性（複数回のエピソード）を特徴とし、20〜40 代の女性に多い（男女比 2-3:1）。再発寛解型（relapsing-remitting MS: RRMS）が約 80-85% を占める。病態は T 細胞・B 細胞を介した自己免疫機構が中心。McDonald 基準は 2024 年に改訂され（Lancet Neurology 2025）、視神経の追加・時間的多発性（dissemination in time: DIT）が髄液陽性（OCB／κ-FLC）や select 6 CVS で代替可能化・central vein sign（CVS）・paramagnetic rim lesions（PRL）・髄液 κ free-light chains（κ-FLC）の補助所見導入により診断早期化が可能になった。なお κ-FLC は日本では保険適応外で日常検査として測定できる施設は限られ、現状は髄液オリゴクローナルバンド（OCB）が主軸。

代表症候

空間的多発性（脳・脊髄・視神経の複数部位）時間的多発性（再発と寛解の繰り返し）視神経炎（多くは片側性）核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia: INO）Lhermitte 徴候（頸部前屈で背部に電撃痛）Uhthoff 現象（体温上昇で症状悪化）McDonald 基準 2024 改訂で診断早期化（視神経・κ-FLC・CVS・PRL 等の補助所見）

サブタイプ

再発寛解型 MS（RRMS）

最多の臨床経過（約 80-85%）

  • -明確な再発と寛解を繰り返す
  • -寛解期は症状が安定または部分的改善
  • -若年〜中年女性に多い
  • -早期に疾患修飾薬（disease-modifying therapy: DMT）を導入することで長期予後が大きく変わる
二次進行型 MS（secondary progressive MS: SPMS）

RRMS から移行する病型

  • -再発と関係なく緩徐に障害進行（progression independent of relapse activity: PIRA）
  • -活動性のある SPMS（再発・MRI 活動性あり）と活動性のない SPMS に分類（Lublin 2014 phenotype 分類）
  • -【移行率】従来の自然歴データでは 15-20 年で約半数とされてきたが、DMT 時代では明らかに低下。早期高効力 DMT 導入例では 10 年時点での移行率はさらに低い（Cree BAC et al. Ann Neurol 2019、Brown JWL et al. JAMA 2019）
  • -活動性のある SPMS にはシポニモド・オファツムマブが推奨（多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害診療ガイドライン 2023）
一次進行型 MS（primary progressive MS: PPMS）

初発から進行性経過（約 10-15%）

  • -再発を経ずに緩徐に進行
  • -男女比はおおむね 1:1〜やや男性優位（RRMS の女性優位とは対照的）
  • -脊髄症候が前景（進行性痙性対麻痺・神経因性膀胱）
  • -発症年齢は RRMS より高め（40 代以降）
  • -日本で唯一の保険適応 DMT はオクレリズマブ（ORATORIO 試験）
CIS（clinically isolated syndrome）

MS の初回脱髄エピソード

  • -中枢神経の単一エピソードによる神経症状（視神経炎・脊髄炎・脳幹症候など）
  • -McDonald 2017／2024 基準を満たせば MS と診断される
  • -CIS で典型的な MRI 所見＋OCB 陽性であれば DIT を満たさなくても MS と診断可（2024 改訂のポイント）
RIS（radiologically isolated syndrome）

症状なく MRI で MS 様病変

  • -他の理由で撮像した MRI で偶発的に MS 様病変を発見、臨床症状はない状態
  • -自然経過：2 年で約 19%、5 年で約 35%、10 年で約 51%、15 年で約 72% が臨床的 MS に進展（Lebrun-Frenay C et al. Ann Neurol 2020 他）
  • -McDonald 2024 改訂で、RIS が DIS（5 領域中 2 領域以上の MS 典型病変）を満たし、かつ次のいずれか 1 つを満たせば MS と診断可：① DIT、② 髄液陽性（OCB または κ-FLC）、③ select 6 CVS（CVS 陽性脳病変が 6 個以上）
  • -ARISE／TERIS 試験で teriflunomide／DMF による MS 進展抑制が示された

Clinical Pearls

  • 💡「空間的多発性＋時間的多発性」が MS の本質 — McDonald 2024 改訂で診断早期化が可能
  • 💡若年女性の片側視神経炎＋INO → MS を強く疑う
  • 💡オリゴクローナルバンドは MS の髄液所見で最も特異的（90% 以上で陽性）。κ-FLC も新たに補助所見に
  • 💡早期の疾患修飾薬（DMT）導入が長期予後を改善する — "hit early, hit hard"
  • 💡治療開始前に AQP4・MOG 抗体を必ず測定（一部 DMT が NMOSD を悪化させる）
  • 💡JCV 抗体・HBV・結核のスクリーニングを DMT 導入前に

症候学

視神経炎

片側の視力低下・眼痛（眼球運動時に増悪）として発症する。色覚異常（特に赤色の鮮度低下）が初期から出現しやすい。

臨床的意義: MS の代表的な初発症状の 1 つ（約 15-20%）。最多の初発症状は感覚症状（20-50%）。片側性で軽度〜中等度は MS を示唆し、両側性・重症・乳頭浮腫を伴う・回復不良の場合は視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder: NMOSD）や抗 MOG 抗体関連疾患（MOGAD）を考慮する（特に MOGAD は前部視神経炎で乳頭浮腫を伴うことが多い）。
脊髄症候

感覚障害（しびれ・感覚レベル）、運動障害（痙性対麻痺）、膀胱直腸障害として出現する。

臨床的意義: MS の脊髄病変は短い（3 椎体未満）のが特徴。長大脊髄病変（longitudinally extensive transverse myelitis: LETM、3 椎体以上）は NMOSD・MOGAD を疑う（MOGAD では中心灰白質優位・円錐部に多い）。
脳幹・小脳症候

複視（核間性眼筋麻痺〈internuclear ophthalmoplegia: INO〉が特徴的）、構音障害、小脳失調、三叉神経痛として出現する。

臨床的意義: 両側 INO は若年者では MS を強く示唆する。
大脳症候・認知障害

認知機能障害（特に処理速度・注意力）が出現する。Symbol Digit Modalities Test（SDMT）が MS の認知障害評価に広く用いられる。

臨床的意義: 認知機能障害は進行とともに増悪する。画像上の病変量と必ずしも相関しない。
疲労（fatigue）

日中の極度の倦怠感、活動性低下。気温・運動・ストレスで増悪する。

臨床的意義: MS で最多の愁訴（約 80%）。抑うつ・甲状腺機能低下・睡眠時無呼吸との鑑別を要する。
Uhthoff 現象

入浴・運動・発熱で一過性に神経症状が悪化し、体温正常化で 24 時間以内に改善する。

臨床的意義: 脱髄部の伝導障害が体温上昇で悪化する病態。新規再発との鑑別（pseudoexacerbation）が重要。
性機能障害

勃起障害、性欲低下、オーガズム障害、女性では膣潤滑低下や感覚低下。

臨床的意義: MS の約 50-90% で報告される QOL 上重要な症候だが、自発的に訴えられにくく問診で能動的に確認する必要がある（Foley FW. Sexual dysfunction in MS. 2017）。脊髄・脳幹・大脳病変に加え、疲労・抑うつ・薬剤（抗痙縮薬・抗うつ薬）の影響も複合的。
tonic spasm（強直性発作）

数秒〜数分続く、一側上肢／下肢の有痛性の強直性筋緊張発作。1 日に数十回まで反復することがある。

臨床的意義: 脱髄部での異所性発火（ephaptic transmission）による発作性症状。カルバマゼピン・オキシカルバゼピン・プレガバリンが奏功する。MS 患者の数 % で出現し、再発の一形態として扱われることもある。
発作性症状（paroxysmal symptoms）

短時間反復する構音障害発作、感覚異常発作、複視発作、tonic spasm など。動作・体位変換で誘発される。

臨床的意義: tonic spasm と同様に脱髄部の異所性発火が機序。Lhermitte 徴候もこのカテゴリ。少量の Na チャネル遮断薬（カルバマゼピン）が有効。

機能解剖との対応

視神経・視交叉

網膜から外側膝状体への視覚伝導路

視力低下中心暗点色覚異常RAPD眼球運動時眼痛
内側縦束（MLF）

両側の動眼神経核と外転神経核を連絡

核間性眼筋麻痺（INO）内転制限解離性眼振
脊髄白質（後索・側索）

後索：振動覚・関節位置覚／側索：錐体路・脊髄視床路

Lhermitte 徴候感覚レベル痙性対麻痺膀胱直腸障害
小脳・小脳脚

運動の協調・平衡

小脳失調構音障害企図振戦
皮質下白質

皮質間連絡・処理速度

認知機能障害疲労抑うつ

ピットフォール

  • ⚠NMOSD・抗 MOG 抗体関連疾患を MS と誤診すると治療を誤る — 一部の DMT（IFNβ、ナタリズマブ、フィンゴリモド）は NMOSD を悪化させうる
  • ⚠初回エピソードでは CIS（clinically isolated syndrome）との区別が必要 — MRI で空間的多発性を評価し、McDonald 2024 基準で判定
  • ⚠Uhthoff 現象を「再発」と誤認しない — 体温正常化で 24 時間以内に改善する pseudoexacerbation
  • ⚠進行型 MS は再発がなくても緩徐に悪化する — EDSS・SDMT で経時評価
  • ⚠PIRA（progression independent of relapse activity）に注意 — 再発がなくても障害進行する病態。中等度効力 DMT で抑制困難
  • ⚠McDonald 2024 改訂で診断早期化は可能だが、MS mimics（NMOSD、MOGAD、サルコイドーシス、CNS 血管炎、Susac 症候群、CADASIL、ビタミン B12 欠乏症等）の除外を必ず併せる
  • ⚠疲労感を「気のせい」と片付けない — MS の最多愁訴で、抑うつ・睡眠時無呼吸・甲状腺機能低下との鑑別が必要
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出典: 【国内 GL】多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害診療ガイドライン 2023（日本神経学会・日本神経免疫学会、医学書院） / 【診断基準】Montalban X, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology 2025 / 【臨床経過分類】Lublin FD, et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83:278-286 / 【MRI プロトコル】Wattjes MP, et al. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations. Lancet Neurol 2021;20:653-670 / 【SPMS 移行】Cree BAC, et al. Silent progression in MS. Ann Neurol 2019；Brown JWL, et al. JAMA 2019 / 【RIS】Lebrun-Frenay C, et al. Ann Neurol 2020 / 【NEDA】Giovannoni G, et al. Mult Scler Relat Disord 2015；Kappos L, et al. Mult Scler 2016 / 【性機能障害】Foley FW. Continuum 2017 / 【総説】Filippi M, et al. Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers 2018;4:43