脳神経内科学習支援
頭痛

三叉神経痛✓ 監修済み

発症様式: 中高年（40-60代）の片側性発作が典型。突然の発作性で、発作の間隔は数分〜数時間。「数日〜数週間の群発」と「寛解期」を繰り返すことが多い。歯科治療や顔面外傷を契機に発症することもある。

概要

片側性の電撃様疼痛発作を特徴とする三叉神経領域の神経痛（trigeminal neuralgia: TN）。発作は数秒〜数十秒で、洗顔・歯磨き・咀嚼・冷風など軽微な刺激（トリガー）で誘発される。V2（上顎神経）・V3（下顎神経）領域に多く、V1（眼神経）単独は稀。原因の大部分は上小脳動脈（SCA）など血管による三叉神経根の圧迫（classical TN）。多発性硬化症や腫瘍など二次性もあり、若年発症や両側性では二次性検索が必須。第一選択薬はカルバマゼピン、薬物治療抵抗例には微小血管減圧術（MVD）が著効する。

代表症候

片側性の電撃様/刺すような激痛発作（数秒〜数十秒）V2・V3領域が多く、V1単独は稀トリガーゾーン（軽い触刺激・洗顔・歯磨き・咀嚼・冷風で誘発）発作間欠期は無症状（持続性の鈍痛があれば atypical TN）40-60代の片側性が典型、若年・両側性は二次性疑い原因の大部分は神経血管圧迫（classical TN）MS・腫瘍など二次性検索のためMRI必須

サブタイプ

古典的三叉神経痛（classical TN）

最多。神経血管圧迫による

  • -MRI・手術で神経血管圧迫（多くは上小脳動脈）による三叉神経根の形態変化（萎縮・偏位）を認める
  • -無害な刺激で誘発される数秒〜2 分の電撃痛、発作間欠期は無症状が典型
  • -第一選択はカルバマゼピン、薬物抵抗例に微小血管減圧術（MVD）
二次性三叉神経痛（secondary TN）

若年・両側性で疑う

  • -多発性硬化症・橋小脳角部腫瘍などの基礎疾患による
  • -若年発症・両側性・三叉神経の感覚低下や他脳神経障害を伴う
  • -原疾患の治療を優先する
特発性三叉神経痛（idiopathic TN）

原因が同定できない

  • -明らかな原因がなく、画像も正常または非特異的
  • -古典的 TN と同様に薬物療法・低侵襲治療で対応
  • -各型とも「純粋発作型」と「持続痛を伴う型（旧・非定型/混合型）」に分かれる

Clinical Pearls

  • 💡「水も飲めない」「髭が剃れない」と訴える顔面痛発作は三叉神経痛
  • 💡V1単独・若年・両側性は二次性を強く疑う — MRI必須
  • 💡カルバマゼピンへの著効は診断的価値あり（少量で発作が止まれば classical TN）
  • 💡歯科治療で改善しない/抜歯歴多数の「歯痛」は三叉神経痛を疑う
  • 💡薬物抵抗・副作用で内服困難 → MVDで「別人のように」改善することがある
  • 💡カルバマゼピン投与時はNa・肝腎機能・血算を定期モニタリング

症候学

電撃様疼痛発作

「電気が走るような」「刺すような」「焼けるような」激しい疼痛が片側顔面に出現。発作は数秒〜数十秒、長くとも2分以内。

臨床的意義: ICHD-3診断基準の中核。発作の短時間性（<2分）は三叉神経痛の必須要件。持続性疼痛があれば atypical TN・他の神経障害性疼痛を疑う
トリガーゾーンとトリガー刺激

頬・上唇・歯肉などに軽い触覚・冷風・咀嚼・洗顔・歯磨き・会話で発作が誘発される領域がある。

臨床的意義: 三叉神経痛に特徴的かつ診断的価値が高い所見。患者は「水も飲めない」「髭が剃れない」と訴える
顔面領域分布

V2（頬・上口腔）または V3（下口腔・下顎）が最多。V1（額・眼周囲）単独は稀（V1単独は群発頭痛との鑑別が重要）。

臨床的意義: 解剖学的分布の理解。複数枝に及ぶことも多い。両側性は MS・腫瘍など二次性を疑う
間欠期の状態

典型的な classical TN では発作間は完全無症状。

臨床的意義: 間欠期にも鈍痛・しびれが持続する場合は atypical TN（混合型）。歯科治療歴・三叉神経損傷歴があれば post-traumatic neuralgia
誘発を恐れる行動

会話・食事・洗顔を避ける、体重減少、抑うつ。

臨床的意義: QOLが極めて低下する。長期間放置で抑うつ・社会的孤立

ピットフォール

  • ⚠歯科疾患・歯科原因疼痛と誤診されることが多い — 多数の抜歯歴がある「三叉神経痛」が要注意
  • ⚠若年（<40歳）・両側性・V1単独・神経学的異常があれば二次性検索（MRI必須）
  • ⚠V1単独で発作的疼痛＋自律神経症状 → 三叉自律神経頭痛（群発・SUNCT等）を鑑別
  • ⚠持続痛（鈍痛）が背景にある場合は atypical TN・神経障害性疼痛 — 治療反応性が異なる
  • ⚠カルバマゼピンは効果的だが、低Na血症・薬疹（特にHLA-B*1502保有者ではSJS/TEN）に注意
  • ⚠高齢者ではカルバマゼピンのふらつき・転倒・SIADHが問題 — 低用量から漸増
  • ⚠薬物抵抗例には MVD（微小血管減圧術）が著効 — 紹介を遅らせない
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出典: Cruccu G, et al. Trigeminal neuralgia. N Engl J Med. 2020;383(8):754-762. / Bendtsen L, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26(6):831-849. / 日本頭痛学会 頭痛の診療ガイドライン2021.